Obezite ve Metabolik Cerrahi

OBEZİTE CERRAHİSİ

OBEZİTE NEDİR? NEDEN ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNUDUR ?

Obezite, şekliyle besinlerle alınan kalori miktarının harcanan kalori miktarından fazla olması sonucunda sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal ve aşırı yağ birikmesidir. Hayat kalitesini önemli ölçüde düşüren ve yaşam süresini kısaltan, halk arasında aşırı şişmanlık olarak bilinen obezite, çağımızın giderek büyüyen ve yaygınlaşan çok önemli bir sağlık sorunudur. Dünyada 1.6 milyar kişi fazla kilolu ve bunların 400 milyonu da obezdir. Yapılan araştırmalara göre, Türkiye’de erkeklerin dörtte birinde (%25), kadınların yarıya yakınında (%44) obezite belirlenmiştir.  Yaygın olarak görülmesi yanında giderek artış göstermesi, çok sayıda yandaş hastalıklara sebep olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir.

KİMLER OBEZ OLARAK DEĞERLENDİRİLMEKTEDİR ?

Obezitenin belirlenmesinde en yaygın olarak kullanılan ve WHO (dünya sağlık örgütü) tarafından kullanılması önerilen ölçüm metodu

vücut kitle indeksidir (VKİ).Vücut kitle indeksi = Kilo / boy x boy (m2 ) şeklinde  hesaplanır.

 

Vücut kitle indeksi değeri                Sınıflandırma

18,5 kg/m²'nin altında olanlar          Zayıf

18.5 – 24,9 kg/m² arasında olanlar   Normal kilolu

25 – 29,9 kg/m² arasında olanlar      Fazla kilolu

30 – 39,9 kg/m² arasında olanlar      Obez

40 – 50 kg/m² arasında olanlar         Morbid obez

50 - 60 kg/m² arasında olanlar         Süper Obez

60 kg/m² üzerinde olanlar                 Süper süper obez

 

Obezitenin neden olabileceği yandaş hastalıklar:

Tip 2 diyabet

Hipertansiyon, Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği

Solunum bozuklukları

Metabolik sendrom, Kolesterol ve lipid yüksekliği

Adet düzensizlikleri, Kısırlık, Doğum zorlukları, Polikistik over sendromu, Aşırı kıllanma

Uyku apnesi, Uyku bozuklukları

Gastroözofageal reflü

Depresyon, Toplumsal uyumsuzluk

Osteoartrit

Varis

Beyin kanaması ve Felç

Safra kesesi taşı

Meme, kalın bağırsak ve prostat kanseri gibi bazı kanserler (obezite ameliyatlarının uzun dönemde çeşitli kanserlere bağlı ölümleri azalttığı bildirilmektedir)

İdrar inkontinansı

OBEZİTE GELİŞİMİNDE RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR ?

Obeziteye sebebiyet veren birçok faktör vardır.

Çok fazla gıda alımı ya da çok kalorili gıdalarla beslenme gibi aşırı ve yanlış beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivitede azalma, yaşın ilerlemesi, cinsiyet (kadınların daha yatkın olduğu bilinmektedir), doğum sayısının fazla ve doğumlar arası sürenin kısa olması, hormonal bozukluklar, kısa süreli ve şok diyet uygulamaları, metabolik ve psikolojik etmenler dışında genetik yatkınlık obeziteye neden olan önemli etkenler arasındadır.

Obezite yaşam şeklimizin bir sonucudur. Obezite tedavisinde yaşam şekli değişikliği işte bu nedenle çok önem taşımaktadır.

OBEZİTE TEDAVİSİ

Obezite tedavisinde nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır. Obeziteye neden olan metabolik bir neden var ise öncelikle bunun tedavi edilmesi gerekir. Hastaya uygun diyet tedavisi, egzersiz, ilaç tedavisi, psikolojik destek ve diğer tedavi yöntemleri planlanmalıdır. Hasta detaylı analizlerden geçirilmeli, obezitenin herhangi bir organik sebebi (genetik, endokrin, nörolojik) veya ilaç kullanımından kaynaklanıp kaynaklanmadığı ortaya konmalıdır.

Öncelikle profesyonel bir ekip tarafından kişiye özel diyet ve egzersiz programı planlanmalı. Gereğinde ilaç tedavisi de başlanmalıdır. Fakat tüm çabalara rağmen uzun süredir morbid obez olan hastaların ancak %2-4 kadarı kalıcı olarak kilo verebilir. Diğer obez gruplarda ise gastrik balon yerleştirilmesi veya morbid obezite cerrahisi hayat kurtarıcı olarak uygulanmaktadır.

Toplumumuzdaki yanlış algılama bu girişimlerin sadece estetik amaçlı olduğu yönündedir. Oysa ki bu kişiler ameliyat olmazlarsa aslında ölümcül bir hastalığın pençesindedirler ve çoğu (eğer tedavi edilmezler ise) genç yaşlarda kaybedilir.

Morbid obezite hayatı kısaltan çok ciddi bir hastalıktır ve bilimsel olarak net biçimde kanıtlanmış en etkili tedavisi ise bariatrik ameliyatlar yani şişmanlık cerrahisi ile mümkündür. Bu kişiler bariatrik cerrahi sayesinde 10-15 yıla varan oranda daha uzun ve sağlıklı yaşayabilmektedir.

ADIM ADIM OBEZİTE TEDAVİSİ

MİDE BALONU

webimages/ceylan/ust_banner/1%20obezite.jpg 

Mide balonu obezite tedavisinde gittikçe daha yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Bu yöntemde endoskopi aletiyle ağızdan mideye içi boş bir balon yerleştirilir. Ardından balon şişirilir. Midenin içine yerleştirilen balonun kapladığı alan sayesinde hastalarda erken doyma ve tokluk hissi oluşmaktadır. Ancak diğer girişimsel yöntemlerden önemli bir farkı balonun belli bir süre (6 ay – 1 yıl) sonra çıkarılmasıdır. Hastalar bu süre içinde yapılarına göre, fazla kilolarının % 10-20 arasında kilo verirler.

Mide Balonu kimler için uygundur ?

Vücut Kitle İndeksi 30-40 kg/m2 arasında olan diyet ve egzersiz sonucunda kilo verememiş olan 18-65 yaş arasındaki yetişkinlerde birincil işlem olarak

Süper ya da süper süper obezlerde ameliyat ve anestezi riskini azaltabilmek için ameliyat öncesi dönemde yardımcı hazırlık yöntemi olarak ta kullanılmaktadır.

Özellikle cerrahi girişimin risk taşıdığı hastalarda bu yöntem daha fazla tercih tercih edilmektedir.

Mide Balonu kimler için uygun değildir ?

Gastrit, mide ülseri

Geçirilmiş mide cerrahisi

Geniş hiatus hernisi (mide fıtığı)

Gebelik ve emzirme

Alkol bağımlılığı

Kanama bozukluğu olan bireylerde mide balonu uygulaması yapılmamalıdır.

Mide Balonu Nasıl Uygulanır ?

Hastaların işlemden 8-12 saat önce aç kalmaları gerekir.  İşlem ortalama 10-15 dakika sürer. Hastanın rahatsız olmaması için sedasyon uygulanır. Öncelikle endoskopi yapılarak yemek borusu, mide ve duodenum değerlendirilir. Sonra jelle kayganlaştırılan balon yumuşak bir şekilde yemek borusundan mideye doğru gönderilir ve endoskopi kontrolü altında balon mide içerisine yerleştirilir. Özel uzatma hattı kullanılarak balon mide içerisinde serumla şişirilir ve işlem tamamlanmış olur. İşlemden sonra hastalar birkaç saat gözlem altında tutulur ve bu sürenin sonunda taburcu edilirler. Hastaların hastanede kalmasına gerek yoktur. Fakat bundan sonraki aşamalarda hastaların doktoruyla sürekli olarak iletişimde olması son derece önemlidir.

Mide Balonu uygulaması sonrasında oluşabilecek rahatsızlıklar

Önceden var olan reflü yakınmalarında artış

Karnın üst bölümünde şişkinlik ve rahatsızlık hissi

Basıya bağlı olarak mide ülseri gelişmesi

 

Bulantı ve kusma

Mide balonu uygulaması sonrasında en sık görülen yakınmalar bulantı, kusmadır. Bu yakınmalar genellikle 3-7 gün içerisinde azalarak geçer. Fakat kusma devam ederse doktor kontrolünde takip edilmesi hatta nadir de olsa balonu tolere edemeyen hastalarda balonun çıkarılması gerekebilir. Kullanılan balon ayarlanabilir slikon balon ise bu süreyi daha rahat geçirmek için balon bir miktar indirilebilir. Bu şikayetlerin gerilemesini sağlar.

Balon uygulamasında asıl sorunlu alan balon 6-12 ay sonra çıkarıldığında midedeki kısıtlılık ortadan kalktığı için yeniden kilo alma riskidir. Bunun için hasta balon takıldığı dönemden başlayarak yaşam şeklini değiştirmeye çalışmalı ve doktoru ile koordineli şekilde programa uymalıdır.

Sonuç olarak mideye yerleştirilen balon uygulaması, fazla kilolu hastalarda yan etkisi en az olan ve riskleri en düşük olan tedavi yollarından biridir.

OBEZİTE CERRAHİSİ

Morbid obezite ölümcül bir hastalık olup mutlaka giderilmesi gereken “hayati” bir rahatsızlıktır. Morbid obezite cerrahisi geçirenlerin ortalama yaşam süresine 15 yıl eklendiği düşünülmektedir.

Obezite Cerrahisi Kimlere Uygulanır ?

Diyet: Cerrahi tedavi planlanacak olan hastalar, hormonal herhangi bir rahatsızlığı bulunmayıp diyet, egzersiz ve ilaç tedavisi ile kilo vermeyi başaramayan veya verdiği kiloları geri alan hastalardır. Bu hastaların en az 3 yıldır obezite problemi olması, en az 6 aylık iki defa diyet egzersiz ve psikolojik desteğe karşın başarısız olmuş olmaları gerekmektedir. Bu hastaların diyet ve egzersizle kilo verme şansı ancak %2-4 olmasına rağmen cerrahi önermeden önce mutlaka denenmelidir.

Yaş: Hasta 18-65 yaş arası olmalıdır. Bu yaş sınırlaması hastanın performansına ve ek hastalıklarına göre istisnalar içerebilir.

Vücut Kitle İndeksi: Vücut kitle indeksi 40’ın üzerinde olmalı ya da 35-40 arasında olup yandaş hastalığı ( yüksek tansiyon, şeker hastalığı, uyku apnesi, eklem rahatsızlıkları, reflü hastalığı vb. ) olmalıdır.

Dünya sağlık örgütü eşlik eden hastalıklardan bir yada birden fazlasının olması durumunda VKİ>35 kg/m2 olan hastalarda, hiçbir yandaş bulgusu olamasa da VKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda obezite ve eşlik eden ek hastalıkların en etkili tedavisinin cerrahi olduğunu bildirmekte ve önermektedir.

Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association) ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) Tip 2 Diyabet nedeniyle tedavi alan ve tedaviye rağmen kan şekerleri kontrolsüz seyreden ve vücut kitle indeksi 35 kg/m2’den büyük olan hastalarda obezite cerrahisinin her türlü tedaviden üstün olduğunu bildirmektedirler.

Bağımlılık ve Psikiyatrik Bozukluk: Obezite ameliyatı olacak hastanın alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı olmaması, aynı zamanda da ameliyatın riskleri ile sonrasında takip ve beslenme şartlarını kabul edebilecek psikolojik düzeyde olması gereklidir.

Gebelik ve Doğum: Obezite cerrahisi sonrasında 24 ay boyunca hamile kalınmaması tavsiye edilmektedir.

OBEZİTE CERRAHİSİ TİPLERİ

Obezite cerrahi yöntemleri kabaca üçe ayrılabilir

Kısıtlayıcı ameliyatlar; Mide hacmini küçülterek gıda alımını kısıtlayan ameliyatlardır. Mide bandı ve tüp mide ameliyatları bu grup ameliyatlardandır.

Gıda emilimini azaltan veya hem kısıtlayıcı hem de emilimi azaltan ameliyatlar; Bu ameliyatlara genel olarak bypass ameliyatları denir. Bu ameliyatlarda ince barsağın değişen uzunluktaki kısımları gıda geçişinden ayırılır. Böylece alınan kalorilerin önemli kısmının vücut tarafından alınması engellenir. Mini Gastrik Bypass, R-Y Gastrik Bypass, Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch, Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi bu tip ameliyatlardandır.

Daha kolay olması, daha kısa sürede uygulanabilmesi, riskin kısmen daha az olması nedeniyle en sık uygulanan mobit obezite cerrahisi tüp mide ameliyatıdır.

Uygulanacak ameliyat hastanın;

Ek hastalıkları,

Vücut kitle indeksi

Beslenme alışkanlıklarına göre belirlenmelidir.

SLEEVE GASTREKTOMİ (TÜP MİDE)

webimages/ceylan/ust_banner/3%20obezite.jpg

"Sleeve Gastrektomi" olarak da bilinen tüp mide ameliyatlarında, midenin hacminin küçültülmesi (yaklaşık 60-100cc) ve böylece hastanın çok az gıdayla tokluk hissetmesi hedeflenir. Bu amaçla, midenin belli bir bölümü cerrahi işlemle çıkarılır ve geriye tüp şeklinde (yaklaşık bir muz büyüklüğünde) bir mide bırakılır. Ayrıca midenin açlık hormonu salgılayan bölümü çıkarıldığı için hastada açlık hissi olmamaktadır.

Bu operasyonla sadece alınan gıdanın miktarı kısıtlanır; gıdaların emilimi aynı şekilde devam ettiği için hastanın dışarıdan vitamin ya da mineral takviyesi alması gerekmemektedir.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Nasıl Yapılır?

 İşlemin tamamı laparoskopik (kapalı) ameliyat yöntemi ile yapılır. Laparoskopik cerrahi (tüp mide ameliyatı veya diğer..) çok sayıda küçük kesi yapılarak gerçekleştirilir. Bu kesilerden yerleştirilen portlar el aletlerinin karına ulaşması için kullanılır. Bunlardan biri bir video kameraya bağlanan cerrahi teleskop ve diğerleri özelleşmiş cerrahi aletlerinin girmesi içindir. Cerrah operasyonu bir video monitörden izler. Tecrübe ile, deneyimli bir laparoskopik cerrah pek çok prosedürü aynen açık ameliyattaki gibi laparoskopik olarak uygulayabilir. 

 Karın içine co2 gazı verilerek karın şişirilir. Daha sonra trokar denen özel aletler içinden karın içine ulaşılır. Öncelikle kalan mide genişliğini ayarlamak için bir kılavuz silikon tüp ağızdan mide çıkışına dek yerleştirilir. Mide etrafını saran yağ dokudan, damarlardan ve hemen komşusu olan dalaktan ayrılır. Daha sonra stapler denen özel cihazlar ile midenin fazla kısmı kesilip ayrılır. Geriye yaklaşık 80-150 ml lik mide hacmi kalır. Ayrılan bu kısım karın dışına çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Daha sonra kesilen ve stapler ile dikilen kısımda kanama kontrol edilir. Bunun için ilave metal klipsler kullanılabilir veya ihtiyaç olursa ilave dikiş atılabilir. Yine ihtiyaç halinde kanamayı azaltmak amacıyla bazı özel ilaçlar da yara yerine uygulanabilir. Daha sonra içeride biriken sıvıları dışarı alabilmek için ameliyat yerine silikon bir dren yerleştirilir. Yara yerleri estetik olarak kapatılarak ameliyat sonlandırılır.Böylece obezite ameliyatı tamamlanmış olur.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Nasıl Işe Yarar?

 Sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatı sanılanın aksine sadece gıda alımını kısıtlayarak işe yaramaz. Aynı zamanda ameliyatın çok önemli hormonal ve metabolik etkileri vardır. Öncelikle mide hacmi azaldığı için az gıda alınır. Fakat bu diyet gibi değildir. Aç dolaşmazsınız tamamen tok dolaşırsınız. Az miktarda gıda dahi doymanıza yeterli olur. Yine midenin fundus kısmından iştah hormonu olarak ta bilinen Gharelin denen hormon salgılanır. Midenin bu kısmının alınması ile iştah da ciddi oranda azalır. Yine mideden salgılanıp barsaklar üzerine etki eden, etki mekanizması halen araştırılmaya devam eden  farklı hormonal etkiler de vardır. Bu etkinin tam oluş şekli bilinmese de nihayi etki ameliyat sonrası daha kilo verme başlamadan bile şeker tansiyon gibi sorunlarda ciddi iyileşme görülür. Mideyi ciddi biçimde zorlamadıkça uzun dönemde poşun hacminde anlamlı bir artış olmaz. Hasta küçük miktarda gıda aldığında oluşan ilk yanıt, mide poşunun duvarının gerilmesi ve beyne midenin dolu olduğunu bildiren sinirleri uyarmasıdır. Hasta adeta büyük bir öğün yemiş gibi doygunluk hisseder, fakat aslında birkaç kaşık yemiştir. 

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Sonrası Tekrar Kilo Alımı Olur Mu?

 Sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatı sonrası yeniden kilo alım riski oldukça düşüktür. Bu fizyolojiden maksimum yararın sağlanması için, hastanın sadece öğünlerde yemesi, günde 2-3 öğün alması, öğünler arasında atıştırmalardan kaçınması gereklidir. Bu ameliyat ta uzun süre boyunca edinilen yeme alışkanlıklarının değiştirilmesini gerektirmektedir. Ameliyatın geç dönemlerinde tekrar kilo alma görülen vakaların neredeyse tamamında, öğün kapasitesinde artma olmamıştır. Tekrar kilo almanın nedeni, öğünler arasında, özellikle de yüksek kalorili atıştırmalardır. Bu tür bir yeme alışkanlığının yan etkilerini ortadan kaldıracak bilinen bir operasyon yoktur. 

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatının Gastrik Bypass Ameliyatına Göre Avantajları Nelerdir?

  1. Daha az  vitamin,mineral eksikliklerine (özellikle B12 vitamini, demir, kalsiyum ve folatta eksikliğe) neden olur.
  2. Daha az yaşam boyu vitamin-mineral takviyesi ve takip gerektirmektedir.
  3. Tekrar kilo alımlarda yapılabilecek müdahale seçenekleri son derece geniştir.
  4. Bir sorun olduğunda endoskopi ile safra kanalları ve pankreas kanalına müdahale şansı vardır. ERCP, biyopsi gibi işlemler rahatlıkla yapılabilir.
  5. Kapatılıp bırakılan mide dokusunu olmadığı için endoskopi ile kontrol şansı her zaman vardır.
  6. Midenin Gharlin (iştah hormonu) salgılayan fundus kısmı alındığı için iştah azalması daha fazladır.

MİNİ GASTRİK BYPASS

webimages/ceylan/ust_banner/4%20obezite.jpg

Mini Gastrik Bypass

 Gastrik bypass ameliyatına bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır ve son zamanlarda popülarite kazanmıştır. Gastrik bypassa göre teknik olarak daha basit ve ameliyat süresi daha kısadır. Komplikasyonları geleneksel gastrik bypassa göre daha azdır. Hem yeme kısıtlayıcı hem de emilim bozucu bir ameliyattır.

 

MGB (Mini Gastrik Bypass) Etkisi

 Tüp mide ameliyatı gibi obezite cerrahilerinin genel amaçları arasında mide hacmini küçülterek tokluk hissinin daha kolay sağlanmasına imkan verdiğinden Gastrik Bypass’da aynı çerçevede yapılmaktadır. Kapalı sistemde gerçekleştirilen operasyonlar çok küçük kesiler açılarak yapılmaktadır ve bu sayede hastanın yara bölgesi çok kısa sürede kapandığı için hızlı taburcu olmak imkanı sağlamaktadır. Operasyon için açılan kesikten özel medikal aletler yardımı ile mide içinde küçük bir tüp oluşturulmaktadır. Gastrik Bypass operasyonlarının tüp mide ameliyatı gibi diğer operasyonlardan ayıran en önemli özellik bağırsak sisteminde de değiştirme yapılması ile besinlerin bir kısmının tam emilmeden atılmasını sağlayarak kımi bir malabsorbsiyon sağlanmadıdır. Mini Gastrik Bypass Kilo Verilmesi

Obezite cerrahisinde kilo vermek için 3 farklı aşamada gerçekleştirilebilmektedir.

Mide hacminin küçültülmesi

Emilim kısıtlaması

Hormonal Düzenleme

Mide hacminin küçültülmesi: Bütün obezite ameliyatlarında olduğu gibi Mini Gastrik Bypass operasyonunda da ilk amaç midenin küçültülmesinin sağlanmasıdır. Midenin küçülmesi ile daha az besin ile doyma hissi oluşacağından dolayı kilo verilmesine imkan sağlanmaktadır.

Emilim Kısıtlaması: Besinlerin hızlı emilimi sağlanması için bağırsağın 150-200 cm’lik bölümünde yapılan müdahale ile besin emilimi engellenerek daha kısa sürede dışarı atılmaktadır. Bağırsağın bu bölümü tamamen işlevsiz bırakılmaktadır. Bu değişiklik sayesinde vücuda alınan besinler direk olarak ince bağırsağın orta bölümüne oluşarak hızlı emilim oluşmasına imkan sağlayarak kontrollü kilo verilmesinin oluşturmaktadır.

Hormonal Düzenleme: Mide uyarılmasının azalması sayesinde açlık hormonu daha az salgılanacak ve uzun süre sağlanacak tokluk hissi sayesinde kilo alınmasının önüne geçilmektedir.

MGB Kimlere Yapılmalıdır?

Bu tarz “primer” morbid obezlerin tedavisinde ilk ameliyat seçeneği olarak mide by-pass’ı yöntemleri sadece ileri derecede şişmanlık durumlarında (VKİ>50 – “super obezite”) veya tip 2 şeker hastalığının çok ön planda olan hastalarda tercih edilebilirler.

Önceden tüp mide / mide küçültme ameliyatı olup yıllar sonra yeniden kilo alıp tekrar morbid obez olan hastalara ikinci bir şans verebilmek adına ise “mide by-pass’ı” ‘lar HAYATİ ÖNEMİ olan girişimlerdir.

ŞEKER HASTALIĞI AMELİYATI

Son dönemlerde gerek basılı, gerek görsel medyada kendine yer bulan “Şeker Hastalığı Ameliyatı”‘nın tıbbi uygulamalar dahilinde karşılığı bulunmamaktadır. Halkımızın daha kolay anlaması ve bazı kişisel kaygılar nedeniyle ortaya çıkan Şeker Hastalığı Ameliyatı, tıp dünyasında Metabolik Cerrahi uygulamaları kapsamında ele alınmaktadır.

Bu ameliyatların ortaya çıkışı DS (Duodenal Switch) ve BPD (Biliopankreatik Diversiyon) gibi ince barsakların çok önemli bir bölümünün yiyecek girişine kapatılarak devre dışı bırakıldığı obezite ameliyatlarından köken alır.

Metabolik Cerrahi’nin obezite ameliyatlarından en önemli farkı ince barsakların bypass işlemi ile devre dışı bırakılmaması, bir yer değiştirme (transpozisyon/interpozisyon) işlemi ile hormonal değişimlerden faydalanma prensipleri üzerine kurulmuş işleyiş mekanizmasıdır. Bir diğer fark ise Metabolik Cerrahi uygulamalarının ciddi kilo problemi olmayan tip 2 diyabet hastalarında da kilo kaybından bağımsız olarak bu hormonal düzeni değiştirebilme ve bu sayede kan şekeri kontrolü üzerine olan olumlu etkileridir. Bu maksatla klinik pratikte uygulanmakta olan 2 temel metabolik cerrahi uygulaması vardır. Bunlardan ilki İleal Transpozisyon (IT), ikincisi ise Transit Bipartisyon (TB) ameliyatıdır.

IT işlemi daha düşük Vücut Kitle İndeksi (VKİ) değerlerine sahip tip 2 diyabet hastalarında dahi güvenli olduğu ve efektif neticeleri olduğu gösterilmiş bir operasyon tekniğidir.

Her iki ameliyatta da kombine işlemler uygulanır. Bunlardan ilki bir mide tüpleştirme / tüp mide uygulamasıdır. Bu işlemin 3 temel nedeni vardır:

1) Midenin çıkarılan kısmından salgılanan Ghrelin ismi verilen iştah artırıcı madde miktarının azaltılması (Ghrelin bir hormon değildir. Büyüme Hormonunun reseptör düzeyinde etkinliğini sağlayan ara moleküldür).

2) Mide boşalma hızının artırılarak yiyeceklerin ince barsaklara daha hızlı bir şekilde geçmesinin sağlanması ve ince barsak kaynaklı hormonların aktifleşerek tokluk hissinin daha erken dönemde ortaya çıkması.

3) Şayet mide küçültmesi yapılmadan sadece ince barsaklarda yer değiştirme işlemi yapılırsa ortaya çıkması muhtemel mide genişlemesinden kaçınılması.

Sonuçta nihai etki midenin tüpleştirilmesi ve bu sayede kalori alımının azaltılması, yemeklerin sindirimin erken fazında ince barsağın son kısmı ile temas etmesi sonucu olumlu hormon düzeylerinde artış ve oniki parmak barsağının devre dışı bırakılması ile elde edilen olumsuz hormonların etkinliğinin azalmasının kombinasyonudur. Olumlu hormonlardaki artış sadece insülin etkinliğini artırmaz, iştah kesici ve düzenleyici hormonların artması nedeniyle erken tokluk hissinin ortaya çıkmasına ve yemek tercihlerinin de değişmesine neden olur.

TB ameliyatında oniki parmak barsağı devre dışı bırakılmaksızın yiyeceklerin bu kısma geçişi kısıtlanarak hem emilim bozuklukları azaltılır hem de IT gibi komplike bir işleme gerek kalmaz. Ne var ki, TB ameliyatının etkinliği sadece obez tip 2 diyabet hastalarında gösterilmiştir. Ciddi kilo problemi olmayan hastalarda henüz bu etkinlik gösterilmemiştir. TB işleminin en önemli avantajı tüm ince barsak bölümlerinden yiyecek girişinin devam etmesi ve oniki parmak barsağının devre dışı bırakılmamış olması nedeniyle olası safra kanalı müdahalelerinin kesintiye uğramaksızın devam edebiliyor olmasıdır.

Son dönemde popülarize edilmeye çalışılan Metabolik Cerrahi işlemleri ülkemizde 5 yıldan bu yana güvenle uygulanmaktadır.

İLEAL İNTERPOZİSYON

webimages/ceylan/ust_banner/5%20obezite.jpg

İleal İnterpozisyon terimi en özet ifade ile ince bağırsağın son kısmı ile başlangıç kısmının yer değiştirmesi işlemidir. Bu ameliyat insülin direncine neden olan hormonları devre dışı bırakıp, insülin duyarlılığını artıran hormon seviyelerini yükseltmek prensibi üzerinden işlev görür.

İleal İnterpozisyon

Sindirim sisteminin başlangıç kısımlarından Ghrelin (mide), GİP (oniki parmak barsağı) ve glukagon (pankreas) isimli insülin direnç hormonları ve ince barsağın son kısmındaki L hücrelerinden de GLP-1 adı verilen insülin duyarlılık hormonları salgılanır. Bu işlem ile asıl hedeflenen direnç hormonlarını azaltıp, duyarlılık hormonlarını artırmaktır.

GLP-1 insülin etkisini arttıran ve pankreasın insülin üretimini uyaran bir hormondur. İnce barsağın son kısmına ‘ileum’ adı verilir. İnce barsağın son kısmının, yani ileum’un, cerrahi olarak taşınmasına ‘interpozisyon’ adı verilmektedir: ‘İleal İnterpozisyon’. İleal İnterpozisyon ameliyatında sadece ince barsağın ileum adı verilen son kısmının yeri değişmiyor. Ayrıca İleal İnterpozisyon ameliyatının etkisini güçlendirecek şekilde başka hormon değişiklikleri oluşturmak amacıyla, midenin sol üst dış kısmından (fundus) bir bölüm çıkartılıyor. Midenin çıkartılan bu kısmından ‘ghrelin’ adı verilen bir hormon salgılanmaktadır.

Ghrelin hormonunun iki tane önemli görevi vardır:

Beyin tabanında Hipotalamus olarak adlandırılan ve açlık hissini kontrol eden merkeze uyarılar göndererek açlık hissini oluşturmak.

Hücre içi insülin direnci.

Mekanik kısıtlama statik olup her kaşık yemek alımında yemek geçişini güçleştiren bir engeldir ve fizyolojik açıdan bakıldığında mantık dışıdır. Öte yandan ileumun öne alınması (ileal proximalisation) ve ileal peptidlerin aktive edilmeleriyle yemek alımını değil, stoklamayı sınırlandıran “fonksiyonel kısıtlama” ve “metabolik doygunluk” un sağlanması mümkün olabilir.

Metabolik cerrahi statik kısıtlamadan uzak durmalı, fonksiyonel kısıtlama üzerine odaklanmalıdır. Bunu yapmanın tek yolu beslenmenin erken aşamalarında ileum kaynaklı iştah kesici nöropeptid hormonları aktif hale getirmektir. Eğer barsaktan gelen doygunluk sinyalleri çok zayıf veya çok geç gelirse, o zaman kişinin metabolik doygunluk oluşana kadar çok fazla miktarda yemek tüketmesi söz konusu olabilir.

İleal İnterpozisyon ameliyatında midenin bu kısmını devre dışı bırakılmasının bir diğer önemli nedeni daha vardır: Şayet sadece ince barsaklarda yer değişikliği yapıp mide üzerinde her hangi bir işlem yapılmaz ise “Gastrik Dilatasyon” denilen mide genişlemesi ve buna bağlı inatçı bulantı ve kusma nöbetleri görülmektedir. İşte bu 3 nedenden dolayı midenin “fundus” olarak adlandırılan sol üst dış kısmı çıkarılmaktadır.

İleal İnterpozisyon ameliyatında ince bağırsaktaki yer değiştirmeye ilaveten midenin fundus bölgesinin alınması ile özellikle Tip 2 Diyabette aşırı artan ghrelin hormonu düzeyleri çok düşük seviyelere iner. Bu şekilde ameliyat sonrası dönemde hastalarımız uzun süre yemek yemeseler bile çok fazla açlık hissetmemektedirler.

İleal İnterpozisyon ameliyatında midenin bir kısmının alınmasındaki temel amaç mide hacmini küçültmek değildir. Amaç, açlık hissini tetikleyen ghrelin hormonunun salgısını azaltmak ve barsaktaki yer değiştirmeye bağlı ortaya çıkabilen ve inatçı bulantı-kusmalarla seyreden “gastrik dilatasyon” durumunun engellenmesidir. Bu yüzden İleal İnterpozisyon ameliyatında, morbid obezite ameliyatı olarak yapılan “tüp mide” ameliyatından daha geniş mide bırakılır. Hastaların az yemek yemelerini sağlayan neden hormonal olarak oluşturulan yeni düzenlemedir. Bu nedenlerden dolayı İleal İnterpozisyon ameliyatı anatomik olarak ileri düzeyde bir sindirim sistemi cerrahisi olmakla birlikte, etki mekanizmaları açısından bakıldığında tam olarak bir “Metabolik Cerrahi” işlemidir.

İleal İnterpozisyon ameliyatında uygulanan her adımın bir hormonal hedefi vardır. Bu hedefler her hasta için pek çok çeşitli faktörler göz önüne alınarak değerlendirilir ve gerekirse hastanın durumuna göre değişiklikler yapılır. Bu anlamda İleal İnterpozisyon dinamik bir karar alma sürecidir.

İLEAL İNTERPOZİSYONUN DİĞER AMELİYATLARDAN FARKI NEDİR?

İleal İnterpozisyon operasyonu başından beri Tip 2 Diyabet tedavisi için geliştirilmiş bir cerrahi tedavi yöntemidir. Metabolik sendrom tanımı içinde Tip 2 Diyabet ile birlikte, hipertansiyon, hiperlipidemiler (kolesterol ve trigliserid yüksekliği) ve kilo fazlalığı yer almaktadır. Metabolik Sendrom’un bileşenlerinin tamamını İleal İnterpozisyon ameliyatı ile tedavi etmek mümkündür.

İleal İnterpozisyon ameliyatı çıkış noktası olarak bir obezite ameliyatı değildir. Metabolik Sendrom kapsamında yer alan sağlık sorunlarının tamamına yönelik, özellikle de Tip 2 Diyabet’i tedavi etmeyi amaçlayan bir ameliyattır. Dolayısıyla İleal İnterpozisyon ameliyatı için obezite kriterler arasında yer almamaktadır. Ancak, İleal İnterpozisyon ameliyatı obezite ve morbid obezite tedavisinde uygulanan ağır emilim bozukluğu yaratan Mini-Gastrik Bypass (Tek Anastomoz Gastrik Bypass), Roux-Y Gastrik Bypass (Mide Bypass’ı), BPD (Biliopankreatik Diversiyon) ± DS (Duodenal Switch), DJB (Duodenojejunal Bypass) gibi cerrahi yöntemler ile karıştırılmamalıdır.

İleal İnterpozisyonun Diğer Ameliyatlardan Farkı Nedir?

Bu ameliyatlar çok uzun bir ince barsak bölümünden gıdanın geçişini engellerler. Bu ameliyatlardan sonra hastalarda ciddi yağ ve karbonhidrat emilim kısıtlaması olur. Bu etkileri ile güçlü kilo kaybı sağlarlar ve hastalar bu kilo kayıplarını uzun dönem koruyabilirler. Ancak bu ameliyatlardan sonra emilimi ciddi oranda kısıtlanan yağ ile birlikte, yağ içinde eriyerek barsaktan emilen çok önemli hayati vitamin ve mineraller de emilemez. Bu hastalarda ameliyattan kısa süre sonra vitamin ve mineral eksiklikleri hızlı bir şekilde ortaya çıkmaya başlar. Bu ameliyatların uygulanacağı hastalar ameliyat öncesinde bu vitamin ve mineral düzeyleri açısından araştırılır ve bir kısmına ameliyat öncesinde bu takviyeler başlanır. Bu hastalar ömür boyu çok sıkı şekilde takip altında tutulmalı ve kan değerleri yakın şekilde takip edilmelidir. Kalsiyum eksikliğine bağlı osteoporoz bu ameliyatların orta dönemde oluşturduğu en önemli sıkıntılardan biridir. Kalsiyum takviyeleri ve kalsiyumdan zengin yiyeceklerin tüketilmesi tek başına yeterli olmadığından zaman zaman farklı yollardan hormon ve kalsiyum destekleri gerekebilir.

İleal İnterpozisyon ameliyatı emilim kısıtlaması ya da emilim bozukluğu yapmaz. İleal İnterpozisyon ameliyatı olan hastalar ameliyattan sonraki 3. günden itibaren sıvı gıdaya geçerler. Altı ay ile 1 yıl içinde tamamen serbest diyet ile vitamin veya mineral takviyesi almadan hayatlarını sürdürebilirler.

Ameliyat için uygun olan hastalar genellikle İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra kullandıkları tüm diyabet, tansiyon ve kolesterol ilaçlarını bırakırlar. Ameliyat sonrasında hastanedeki yatış sürecinde bu hastalıkların seyirleri açısından gözlenirler. Hastaların büyük çoğunluğu bu ilaçların hiçbirini kullanmadan taburcu edilir. Bir kısmında ise metabolik etkinin oturmasını bekleyene kadar birkaç haftadan birkaç aya kadar değişen sürelerde az ve kontrollü olarak ilaçları giderek azalan dozlarda devam edilir. Ölçümler normale indiğinde bu ilaçların tamamı kesilir.

TRANSİT BİPARTİSYON

webimages/ceylan/ust_banner/6%20obezite.jpg

Brezilya’lı cerrah Sergio Santoro tarafından tıp literatürüne kazandırılan bu ameliyat tekniği diğer tekniklere benzer şekilde bir tüp mide işlemine ilaveten, diğer işlemlerden farklı olarak ince bağırsağın son bölümünün tamamı midenin alt kısmına ikinci bir çıkış sağlanarak yapılır. Bu sayede yenilen yiyeceklerin ince bağırsakların tüm segmentlerinden geçişi sağlanır.

Transit Bipartisyon

webimages/ceylan/ust_banner/7%20obezite.jpg

Bu uygulamada öncelikle ince bağırsakların kalın bağırsaklarla birleştiği noktadan itibaren 100 veya 120 cm sayılır ve bu kısım işaretlenir. 100 ila 120 cm arasındaki tercih hasta karakteristiklerine göre belirlenir.

Bu noktadan itibaren 150 cm daha sayılarak, ince bağırsakların kalın bağırsakla birleşme yerinden itibaren 250. cm’de ince bağırsak kesilir.

Kesilen alt uç mideye bağlantı yapılır. Üst uç ise daha önceden işaretlenmiş olan 100. cm’e bağlanır.

2.Seçenek: Transit Bipartisyon

Tek önemli nokta yiyeceklerin yaklaşık 1/3’ü doğal yol olan oniki parmak bağırsağından, 2/3’ü ise yeni yapılan bağlantı sayesinde ince bağırsakların son kısmından geçer.

Bu oranlar, ağız yolundan alınan kontrast madde veya işaretli izotoplarla yapılan görüntüleme yöntemleri ile belirlenmiştir.

Transit Bipartisyon

Diyabet hastalarında demir ve vitamin eksiklikleri

Daha önce hiçbir cerrahi müdahale geçirmemiş diyabetik ve özellikle de obez diyabetik hasta gruplarında D vitamini ve B1 Vitamini (tiyamin) eksikliği sık görülen bir durumdur (Sırasıyla %32-60 ve %18-45).

Demir eksikliğinin de bu hastalarda %8-19 aralığında görüldüğü bildirilmektedir.

Transit Bipartisyon ameliyatı olan hastaların 5 yıllık takip sonuçları bu vitaminlere ait ihtiyacın %10’un altında olduğunu göstermiştir.

Bu ameliyatın en büyük avantajı hastaların %7’den az bir kısmında kandaki hemoglobin değerlerinin 12 gr/dl’nin altında (10-12 gr/dl aralığında) olduğudur.

Uzun vadeli sadece demir ihtiyacı talasemi taşıyıcıları dışında hiçbir hastada görülmemiştir.

Hastaların yaklaşık %95’i hiçbir takviyeye ihtiyaç duymaksızın hayatlarına devam edebilirler.

Transit Bipartisyon’un Diğer Avantajları

Düşük intragastrik basınç ve buna bağlı tüp mide kaçaklarının engellenmesi

Mide içindeki basıncın düşük olmasına bağlı olarak uzun vadede uygulanan tüp mide işleminin hacmini koruması ve tek başına yapılan tüp mide işleminde uzun vadede görülen genişlemelerin engellenmesi.

Endoskopik olarak ince bağırsakların tüm alanlarına erişilebiliyor olması ve bu sayede özellikle oniki parmak bağırsağını devre dışı bırakan tekniklerde görülen safra kesesi, pankreas ve safra kanallarına erişim problemlerinin ortadan kalkması.

Tüm sindirim sisteminden devam eden yiyecek geçişi ve emilimi

Endoskopik olarak sindirim siteminin her yerine ulaşım

Oniki parmak bağırsağı ve safra kanallarına ERCP eşliğinde ulaşım

Mide antrum, pilor ve oniki parmak bağırsağının korunmasına bağlı vitamin, mineral, demir ve kalsiyum takviyesine ihtiyaç duyulmaması

Transit Bipartisyon’un Sonuçları

Transit Bipartisyon ameliyatına ait 5 yıllık sonuçlar 2012 yılında yayımlanmış olup, hastaların 5 yıllık süre zarfında fazla kilolarının %74’ünü verdiklerini ve %86’sının kan şekeri değerlerinin ilaçsız olarak kontrol altında olduğunu göstermektedir.

Ön raporları yayımlanan 8 yıllık sonuçlarda ise bu oranların aynı şekilde korunmakta olduğu bildirilmiştir.